30 април 2020

COVID-19 и уроци, които трябва да се извлекат от предишните огнища на коронавирус

COVID-19 Вирусология
Коронавирусите са големи РНК вируси, които са ендемични сред прилепите в световен мащаб. Тези вируси лесно рекомбинират. Четири сезонни човешки коронавируси (hCoV) циркулират целогодишно като причиняват симптоми на горните дихателни пътища: OC43, HKU1, NL63, 229Е. Три нови коронавируси се очертават като зоонозни инфекции при хора през последните 17 години – Тежък остър респираторен синдром -коронавирус (SARS-CoV), респираторен синдром на Близкия изток-коронавирус (MERS-CoV) и новият коронавирус за 2019 г.
(SARS-CoV-2) .Всичките са свързани със симптоми от страна на долни дихателни пътища, прогресиращи до острър респираторен дистрес синдром (ARDS) и смърт. Пълната последователност на генома на SARS-CoV-2 има поразителни прилики със SARSCoV.  SARS-CoV-2 е член на бетакоронавирус 2b, който включва SARSCoV (79,5% хомология на последователността), както и по-далечен сезонен hCoV, OC43. SARS-CoV-2 също използва същия рецептор за навлизане на вируса в човешки гостоприемник като SARS-CoV, ангиотензин конвертиращ ензим 2 (ACE2). Шиповият гликопротеин на вируса е отговорен за свързване с рецептора и последващото му навлизане. SARS-CoV-2 Spike свързва ACE2 с 10 до 20 пъти по-висок афинитет отколкото SARS-CoV Spike, което може да повлияе на предаването и патогенезата.

COVID-19 Патогенеза
Механизми на действеие  на SARS-CoV-2 вроятно  включва комбинация от директен цитотоксичен ефект, имунно медиирана патология и понижаване на АСЕ2 в белия дроб. При SARS-CoV белодробно увреждане беше асоциирано  с повишени възпалителни цитокини, струпване на макрофаги и неутрофили към белите дробове и високи вирусни титри.  Данните от аутопсиите показват хистологични данни за остро увреждане на белите дробове с увреждане на цилиарния епител, дифузно увреждане на алвеолите и образуване на хиалинова мембрана, показателна за ARDS. Доклад за патология от един пациент с COVID-19 показва подобна хистология.  ACE2 обикновено се експресира върху пневмоцити тип II и апикалната повърхност на цилиираните епителни клетки на дихателните пътища, служещи от своя страна  като вход за директна цитопатология. Функционално ACE2 действа като отрицателен регулатор на ангиотензин II в ренин-ангиотензиновата система (RAS) и потенциално осигурява  защитна роля при ARDS чрез стимулиране на противовъзпалителни и антифиброзни ефекти. При животински модели понижаването на АСЕ2 повишава белодробната патология (белодробна оток и остра белодробна недостатъчност), която се възстановява чрез допълнителен рекомбинантен АСЕ2. SARSCoV инфекцията предизвика изключване на ACE2 ектодомейн, премахвайки каталитичната функция на ACE2 и евентуално потенциира развитието на ARDS. Това изключване може да е предизвикано от самият гликопротеин на SARS-CoV Spike .Може да се предположи, че гликопротеина на SARS-CoV-2, със своята структурна прилика и по-висок афинитет провокира подобен механизъм на белодробна патология и водеща до ARDS.
Общата смъртност на случаите при SARS и MERS е съответно 10% и 35%. Смъртността за COVID-19 се колебае около 4%.Трите възникващи коронавирусни инфекции споделят тенденцията на високи нива на смъртност сред възрастните възрастни. Анализ на 72 314 случая на COVID-19, показа силна връзка между по-напредналата  възраст и смъртността. Смъртността на случаите при индивидите под 50-годишна възраст е по-малка от 0,5%, смъртността нараства с всеки следващото десетилетие, до 1,3% за тези 50-59 години до 14,8% при индивидите на възраст 80-89 години. Освен това са наблюдавани тежки случаи на протичане при индивидите със съпътстващи заболявания, като хронично бъбречно заболяване или диабет. При деца изглежда, че случайте са редки и по-леки.
Предаване и превенция
SARS-CoV-2 се предава от човек на човек, включително от лица с минимални симптоми. Инкубационният период на се изчислява на приблизително 5 дни (диапазон от 1,3 до 11,3 дни), а отделяне на леките случаи може да бъде 14 дни – настоящата препоръка за карантина. Предаването на SARS-CoV-2 беше забавено чрез широкообхватно ограничаване на движението и събиранията на хората в Китай и чрез засилено проследяване на контактни и изолиране на заподозрени случаи в Южна Корея. И двете стратегии водят до по-нисък индекс на предаване и значителен спад в случаите на COVID-19. Ранното разпознаване на суспектни  случаи е от съществено значение за ограничаване на разпространението, особено в болнична среда.
COVID-19 Клинично протичане
Клиничният синдром на COVID-19 може да варира между безсимптомно или леко протичане (например треска със или без кашлица) до тежък дихателен дистрес, мултиорганна недостатъчност и смърт. Понастоящем, 80% от случаите са леки, 15% развиват заболяване на долните дихателни пътища (т.е. влошаваща се пневмония) и 3-5% изискват интензивни грижи. За тези, които прогресират до тежко заболяване, клиничното протичане има коварно начало, като минималната симптоматика прогресира до влошаване на дихателните функции за около седмица. Публикации от болници в Ухан подробно описва клиничната картина на 99 пациенти в болницата в Джининтан от 1 януари до 20 януари и 138 случая в болницата в Джонгън от 1 до 28 януари 2020 г. Голяма част от хоспитализираните пациенти са с треска (83 до 99%) и кашлица (59 до 82%), като 30% от  пациентите имат задух при постъпване. Клиничната картина на някои пациенти е била представена в началото на заболяването само от диария и гадене, 17-20% от приетите пациенти са имали ARDS, 11-13% са изисквали неинвазивна вентилация, 4-12% изискват механична вентилация, а 3% се поставят върху екстракорпоралната мембрана оксигенация (ECMO). Образната  находка при по- голямата част от пациентите се манифестира с двустранни изменения, както на ренгенографиите , така и на КАТ. КАТ резултатите показват изменения тип ”матово стакло”, с или без уплътняване на плевра или консолидация, разположени предимно в периферно или дорзално .
Лечение и ваксини
Няма одобрени лекарства или ваксини за коронавируси при хора. Множество  предложения за ваксина са в предклинично развитие, а две от са преминали към фаза 1 в клинични изпитвания. Тестването за безопасност, анализи на ефикасността и производството може да отнеме една година до общото и приложение. Междувременно, бързата оценка на потенциалните терапевтици може да осигури по-ранна намеса за смекчаване на заболяването. Антивирусни лекарства, насочени към РНК-зависимата РНК-полимераза (като ремдезивир), показаха in vitro активност, както и имунният модулатор хлорохин. Използвани са протеазните инхибитори лопинавир и ритонавир, но те нямат ясен антивирусен механизъм за коронавирусните протеази и са били неефективни при контролирано клинично изпитване. Започнаха клинични изпитвания за ремдезивир и хидроксихлорохин и се разработват допълнителни терапевтични средства. Разгледани са също така целеви терапевтици, включително инхибитори на протеази на гостоприемника, необходими за влизане на вируса, анти-IL-6 терапевтици с хипотезата да  се притъпи цитокиновата буря в тежки случаи. Въз основа на данни от SARS и MERS настоящите препоръки са да се избягва употребата на кортикостероиди за пациенти с COVID-19. Използването на кортикостероиди за пациенти със SARS-CoV е свързано с по-високи плазмени нива на РНК до третата седмица на заболяване (отразяващи вероятна удължена виремия) и повишена 30-дневна смъртност.

 

Превод: Габриела Илиянова

 

Източник